未告知不是“擋箭牌”保險(xiǎn)公司拒賠“敗走麥城”

發(fā)表時(shí)間： 2013-10-22 13:50 來源：平臺(tái)管理 　　

買保險(xiǎn)卻拿不到保險(xiǎn)金，你煩不煩？楊某就遇到這種煩心事，保險(xiǎn)車輛發(fā)生交通事故后一年多來，自己多次奔走都未拿到應(yīng)賠的保險(xiǎn)金。近日，我院審結(jié)了該案，保險(xiǎn)公司以訴訟未告知拒賠被判敗訴，楊某終于可拿到應(yīng)賠的保險(xiǎn)金86590.55元。

2011年10月12日，保險(xiǎn)車輛在廣州某大道與對方車輛發(fā)生交通事故，造成麥某及保險(xiǎn)車輛車上人員潘某、潘某某受傷，車輛損壞等，交警部門認(rèn)定該保險(xiǎn)車輛方負(fù)事故全部責(zé)任。經(jīng)法院判決，麥某的損失除交強(qiáng)險(xiǎn)賠償外，楊某方需賠償醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)52625.22元；對方車輛的損失除交強(qiáng)險(xiǎn)賠償外，楊某方需賠償車輛維修費(fèi)等77571元。判決生效之后，楊某履行了賠償義務(wù)。另?xiàng)钅尺€協(xié)商支付了潘某、潘某某醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)等16159.80元。

面對十幾萬元的賠償款，楊某雖然有所不甘，心里千萬個(gè)不愿意，但一想到自己為愛車購買有不計(jì)免賠率的商業(yè)保險(xiǎn)，事故又發(fā)生在保險(xiǎn)期內(nèi)時(shí)，不由暗暗地大松一口氣，慶幸最終不會(huì)自己“割肉放血”。于是楊某在賠償后帶齊相關(guān)材料到保險(xiǎn)公司索賠，未想到保險(xiǎn)公司卻不全額“認(rèn)帳”，認(rèn)為麥某的醫(yī)療費(fèi)、后續(xù)治療費(fèi)52625.22元有2867.42元不屬于理賠范圍，對方車輛的維修費(fèi)等77571元屬擴(kuò)大損失，亦應(yīng)不予賠償?shù)取Ｃ鎸ΡｋU(xiǎn)公司的答復(fù)，楊某氣不打一處，憤而向法院起訴，要求：1、保險(xiǎn)公司在商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償其已支付給麥某的醫(yī)療費(fèi)2867.42元；2、保險(xiǎn)公司在車上人員責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償其已支付給潘某、潘某某的醫(yī)療費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、營養(yǎng)費(fèi)等合共9436.80元；3、保險(xiǎn)公司在商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)范圍內(nèi)賠償原告已支付給歐某的車輛維修費(fèi)、拖車費(fèi)、評(píng)估費(fèi)等財(cái)產(chǎn)損失合共78465.64元；4、保險(xiǎn)公司承擔(dān)全部訴訟費(fèi)用。

法庭上，雙方唇槍舌戰(zhàn)，劍拔弩張。保險(xiǎn)公司認(rèn)為，“麥某的醫(yī)療費(fèi)中有2867.42元不是衛(wèi)生部制定的交通事故人員創(chuàng)傷臨床診療指南和國家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)范圍，應(yīng)不予賠償。”楊某則反駁道：“如何治療，是否開藥，開什么藥，那是醫(yī)生的事，我怎么知道，難道你說不賠就不賠，那我們買保險(xiǎn)有何保障？”。保險(xiǎn)公司還認(rèn)為，“保險(xiǎn)條款通用條款部分第十三條約定，‘發(fā)生與保險(xiǎn)賠償有關(guān)的仲裁或者訴訟時(shí)，被保險(xiǎn)人應(yīng)當(dāng)及時(shí)書面通知保險(xiǎn)人。由于被保險(xiǎn)人未及時(shí)通知保險(xiǎn)人導(dǎo)致保險(xiǎn)人無法及時(shí)抗辯所造成的損失，保險(xiǎn)人不負(fù)責(zé)賠償。’本案中，整個(gè)車輛的維修評(píng)估過程我們沒有參與訴訟、抗辯，造成損失擴(kuò)大，按照保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)公司應(yīng)不負(fù)責(zé)賠償。”楊某則果斷回應(yīng)道，“車輛出險(xiǎn)時(shí)已報(bào)告保險(xiǎn)公司，車輛維修評(píng)估時(shí)有鑒定部門參與，沒有造成損失，應(yīng)依法賠償。”

法院經(jīng)審理認(rèn)為，被告保險(xiǎn)公司主張按商業(yè)第三者責(zé)任保險(xiǎn)的約定剔除部分醫(yī)療費(fèi)，只向原告理賠了49757.80元，被告在訴訟中沒有舉證證明其剔除的醫(yī)療費(fèi)2867.42元屬于條款中約定的超出標(biāo)準(zhǔn)范圍的醫(yī)療費(fèi)用，應(yīng)依法賠付該醫(yī)療費(fèi)。法院還認(rèn)為，認(rèn)定車輛損失77571元有價(jià)格事務(wù)所出具的價(jià)格評(píng)估結(jié)論書及生效法律文書佐證，是交通事故造成的實(shí)際損失，該費(fèi)用并非因保險(xiǎn)公司未及時(shí)抗辯而產(chǎn)生，亦應(yīng)依法予以賠償。法院結(jié)合案件其它證據(jù)等，依法判決保險(xiǎn)公司向楊某支付含醫(yī)療費(fèi)、維修費(fèi)、誤工費(fèi)等的保險(xiǎn)金86590.55元。

法官后語：人不信不立。對屬保險(xiǎn)理賠范圍的，保險(xiǎn)公司應(yīng)積極主動(dòng)去賠付，切忌造成客戶用腳去選擇。畢竟，保險(xiǎn)保太平，雙贏才是目的。

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